妇科门诊病历范文

【妇科门诊病历范文】在日常的妇科诊疗工作中，规范、清晰的门诊病历记录是医生进行诊断、治疗和后续随访的重要依据。一份完整的妇科门诊病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、月经史、婚育史、体格检查、辅助检查、初步诊断及处理意见等部分。以下是一份妇科门诊病历的范文，供参考。

一、

本例为一名32岁女性患者，因“月经不规律伴下腹隐痛1个月”就诊。患者自述近几个月月经周期紊乱，经期延长，伴有轻度下腹不适。既往无重大疾病史，生育史为1次足月产，未使用避孕措施。妇科检查发现子宫稍大，双侧附件区未触及明显肿块。B超提示子宫内膜增厚，未见明显异常回声。初步诊断为“功能失调性子宫出血”，建议进一步检查以排除器质性疾病，并给予药物治疗。

二、妇科门诊病历范文（表格形式）

项目 内容 姓名 张某某 性别 女 年龄 32岁 职业 教师 婚姻状况 已婚 就诊日期 2025年4月5日 主诉 月经不规律伴下腹隐痛1个月 现病史 患者自述近1个月来月经周期不规则，经期延长至8-10天，经量中等，伴有轻度下腹隐痛，无明显发热或阴道分泌物异常。 既往史 否认高血压、糖尿病等慢性病史；无手术史。 个人史 无烟酒史，无特殊饮食习惯。 月经史 初潮年龄14岁，周期28-30天，经期5-7天，经量中等。近1个月周期紊乱。 婚育史 1次足月产，产后恢复良好，未采取避孕措施。 体格检查 生命体征平稳，心肺未见异常。腹部软，无压痛，肝脾未触及。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，子宫稍大，双侧附件区未触及明显肿块。 辅助检查 B超示子宫内膜厚度约1.2cm，未见明显占位病变。 初步诊断 功能失调性子宫出血（需排除器质性病变） 处理意见 建议行激素水平检测及宫腔镜检查，目前给予黄体酮调节月经周期，观察病情变化。

三、注意事项

1. 病历书写应真实、客观，避免主观臆断。

2. 对于疑似器质性病变的患者，应建议进一步检查，如B超、MRI、宫腔镜等。

3. 与患者沟通时应详细询问病史，特别是月经情况、生育史及家族史。

4. 需注意保护患者隐私，确保病历资料安全。

通过规范的病历记录，不仅有助于临床诊疗的准确性和连续性，也为医疗质量评估和科研提供重要数据支持。

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